Sistema internacional de detección y valoración de caries
(ICDAS)
El objetivo de este sistema es el
desarrollo de criterios consensuados en la detección de caries, reuniendo a
expertos en cariologia , investigación clínica, operatoria dental, entre otras
especialidades. La primera exposición de
este sistema (ICDAS I) se realizo en el 2002 (Arbor, Michigan). Actualmente se
a publicado una nueva revisión (ICDAS II).El ICDAS utiliza un sistema de codificación
para establecer el grado de severidad
de las caries, a partir de la inspección
visual minuciosa y pretende incluir la valoración de tanto de caries de fosas y
fisuras, como de superficies lisas (proximales y libres).Los códigos son:
Código 0: Sano
Código 1: Primer cambio visual en
esmalte (opacidad blanca o marron percibida solo después de la desecación con
aire del diente, asi como, en su caso, restringido al interior de los límites
de fosas y fisuras).
Código 2: Cambio visual
distinguible en esmalte.
Código 3: Solución de continuidad
o mínima cavitación localizada en el esmalte (sin signos visuales clínicos que
involucren dentina).
Código 4: Observación de dentina
oscurecida subyacente a lesión no cavitada o mínimamente cavitada en esmalte.
Código 5: Cavidad distinguible
con dentina visiblemente expuesta.
Código 6: Cavidad distinguible y
extensa con dentina visiblemente expuesta.
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Parámetro
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Actividad
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Detención
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Sitio retentivo
de placa (SRP)
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SRP
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No SRP
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Aspecto visual,
color, brillo
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Blaco, perdida de brillo
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Café brillante
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Sensación táctil
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Rugosa/blanda
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Superficie lisa/dura
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Visual/tactil
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Ruptura de la superficie
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Superficie intacta
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Métodos diagnósticos (según especificidad y sensibilidad):
Debido a la dificultad que
existe para diagnosticar lesiones de caries en sus estadios más incipientes y a
la discrepancia de diagnósticos entre distintos profesionales con respecto a
una misma lesión, es que no existe
un único método con la sensibilidad y especificidad adecuada para
detectar todas las lesiones. Esto es porque los métodos diagnósticos deben
estar correlacionados con las prevalencias de caries de las poblaciones.
Ejemplo: hay poblaciones en donde la prevalencia de lesiones incipientes es
mucho mayor que de lesiones cavitadas, por lo tanto los métodos de diagnóstico
deben tener un mayor grado de sensibilidad.
Los métodos también deben
de estar relacionados con los factores de riesgo del individuo y de la pieza.
· Sensibilidad
(S): Capacidad de un método diagnóstico de detectar correctamente la
presencia de enfermedad.
· Especificidad
(E): Capacidad de un método diagnóstico de detectar correctamente la
ausencia de la enfermedad.
Idealmente un método
debería de tener una alta E y alta S pero lamentablemente son opuestos:
Mayor S y Menor E = Aumentan los Falsos Positivos
Mayor E y Menor S = Aumentan los Falsos Negativos
· Falsos Positivos:
Hay más lesiones de las que realmente hay, por lo tanto se sobretrata
· Falsos negativos:
Hay una menor detección de lesiones, por lo que se corre el riesgo de no tratar
donde hay que hacerlo.
La E y la S siempre deben
ser evaluadas en conjunto, un valor por separado de cualquiera de los
parámetros no entrega ninguna información significativa acerca del método de
diagnóstico en cuestión.
La sensibilidad y la
especificidad de los métodos diagnósticos utilizados para
la detección de caries pueden determinarse mediante
estudios clínicos en los que se compara el resultado obtenido
(positivo o negativo) al aplicar una prueba diagnostica a un numero determinado
de dientes, con el resultado histopatológico de esos mismos dientes (caries
presente o ausente).
Métodos de Diagnóstico
1.
Visual
(usar buen espejo con visión indirecta)
Los parámetros que vamos a utilizar para determinar si hay caries o no
son:
- Cambios de:
Opacidad
Translucidez
Coloración
Humectación
- Pérdida de tejido dentario,
cavitación.
Para el método visual es muy importante que la pieza esté:
- Limpia
- Seca
- Bien Iluminada.
Luego de la observación y detección hacemos el diagnóstico en donde
tenemos:
- Caries de superficies lisas (especificar cara
del diente) en Esmalte; Incipiente (E1)
- Desmineralización
- Blanco tiza / ligeramente café
- Sin cavitación (incipiente)
- Radiográficamente Negativo (-)
- Coloración mate después de secar
con aire
- Localización en áreas de acumulo de
placa.
- Caries de superficies lisas más profundas (E2)
- Cavitación
- Coloración amarillo café
- Caries de fosas y fisuras Incipiente (E1)
- Se van a ubicar en las paredes de
las fosas
- Diagnóstico radiográfico sigue
siendo negativo
La coloración amarilla, café o blanco mencionados se relacionan
principalmente con la actividad de la lesión de caries:
- Coloración Café / Amarillo, lesión
pasiva
- Coloración Blanca, lesión activa.
En relación con la humedad
tenemos que una lesión activa presenta un tejido húmedo blando, mientras que
una lesión inactiva presenta tejido duro (“seco”).
- Caries de superficies lisas en Dentina:
- Lesiones D1 o superficiales,
podemos o no encontrar cavitación de los tejidos. En el caso de que no esté
presente una cavitación podemos observar un esmalte con una opacidad o
decoloración.
- Radiográficamente en D1 se
encuentra el LAC afectado.
- Lesiones D2 (en dentina media)
- Lesiones D3 (dentina profunda)
- Caries Radicular:
- Su actividad se mide con los mismos
parámetros que las caries de superficies lisas y de puntos y fisuras à coloración,
consistencia y humedad.
- Caries Secundaria:
- Concepto antiguamente usado para
diagnosticar a aquellas caries que aparecen bajo restauraciones. Actualmente se
considera como una entidad principal, es decir, como un proceso de caries
cualquiera.
- Su diagnóstico es más visual porque
cuando tenemos restauraciones muy extensas metálicas, el diagnóstico
radiográfico se puede ver alterado y se hace más difícil porque se pueden
sobreponer.
- Hay que tener cuidado y evaluar
bien cuando en el margen de las restauraciones encontramos cambios de
coloración los cuales no siempre son caries pudiendo ser simplemente una
pigmentación.
El Diagnóstico Diferencial
de Caries se debe hacer con:
- Desmineralizaciones no por procesos de caries (alto consumo de bebidas
gaseosas, cítricos, reflujo, etc). Éste se hace a través de la anamnesis
(preguntarle al paciente sobre su consumo diario de bebidas, si le gusta comer
alimentos cítricos, etc.) y a través de la ubicación de la desmineralización ya
que si es por caries, ésta se suele ubicar en las zonas de acumulo de placa y
depósitos duros. Los factores causales de estas desmineralizaciones se pueden
clasificar en:
Extrínsecos: alto consumo de alimentos
y bebidas ácidas
Intrínsecos: desórdenes alimenticios
como la bulimia o patologías gástricas como el reflujo gastroesofágico.
(afecta principalmente caras palatinas)
- Tinciones de los tejidos duros. Dentro de los factores
causales tenemos:
Intrínsecos: coloraciones por fármacos
como la tetraciclina, necrosis o hemorragias pulpares
Extrínsecos: dieta y materiales de
restauración.
- Anomalías del Desarrollo como las hipoplasias las cuales pueden ser
locales (focales) o generalizadas.
- Fluorosis.
La inspección visual durante la exploración intraoral puede
complementarse con la toma de fotografías o diapositivas de los dientes en los
que se dude sobre el diagnóstico. Weerheijm y cols encontraron una mejora
notable de los aciertos diagnósticos en las caries oclusales utilizando
fotografías, lo que atribuyen a la reflexión y penetración del haz de luz del
flash fotográfico que permitiría apreciar mejor las descolaraciones,
translucideces y descalcificaciones del esmalte.
Por otra parte, el uso de criterios diagnósticos visuales más precisos
debería llevar a una detección más certera de las caries «ocultas», lo que
elevará la sensibilidad del diagnóstico mediante la inspección visual.
2.
Tactil.
Es otro de
los métodos utilizados para el diagnostico de la caries, pero hoy
en día está siendo muy cuestionado. La penetración y retención de la sonda exploradora en el tejido
dentario reblandecido por la desmineralización cariosa, o el raspado del
esmalte por el explorador, eran signos considerados por la Asociación Dental
Americana como diagnóstico de caries de fosas y fisuras hace 20 años.
La
exploración de las fosas y fisuras oclusales presionando con la punta de la
sonda puede dañar la integridad de un esmalte sano y convertir en irreversibles
lesiones que eran susceptibles de remineralización. La exploración con sonda
puede transmitir bacterias desde unas superficies oclusales cariadas a otras
sanas, aumentando la susceptibilidad a la caries. De hecho la exploración con
sonda afilada debe incluirse entre las técnicas diagnósticas invasivas. Jamás
debería explorarse una lesión de tipo mancha blanca con una sonda afilada para
valorar si dicha sonda se pega al tejido, ya que es probable que rompa la
superficie relativamente intacta de la lesión del esmalte y produzca una
cavidad. Por el contrario, el uso de sondas exploradoras romas utilizadas con
suavidad para eliminar los restos de placa y materia alba acumulados en el
fondo de las fisuras es, sin duda, una ayuda para la exploración de la caries
oclusal.
Los estudios realizados comparando el
diagnóstico de las caries oclusales mediante la inspección visual, con o sin
ayuda del sondaje, concluyen que la utilización de una sonda exploradora con
leve presión, podría ayudar, en algunos casos, a la detección de caries
oclusales, pero no parece aumentar la exactitud del diagnóstico realizado
mediante la simple inspección visual.
Podemos
concluir que la exploración clínica de las superficies oclusales mediante
inspección visual, se acompañe o no de la utilización de sonda, consigue una
alta especificidad, con pocos falsos positivos y, por tanto, poco
sobretratamiento, pero aporta una sensibilidad demasiado baja que deja pasar
sin diagnosticar un número significativo de caries de la superficie oclusal.
Por lo tanto, debe acompañarse de algún otro método diagnóstico que aumente la
sensibilidad global.
3.
Radiográfico.
Es el examen complementario
de rigor en odontología. Se utiliza en operatoria principalmente para el
diagnóstico de caries
interproximales y detección de caries ocultas. En caries de esmalte no cavitadas, en caries
radicular y caries secundarias no tiene gran utilidad, ya que no posee una
adecuada E y S.
Para poder detectar una
lesión de caries en la radiografía se debe tener una pérdida de mineral mayor a
un 40% lo que nos da un problema de sensibilidad lo que nos da una gran subestimación de lo que realmente
existe.
Técnicas más utilizadas: Periapical
o retroalveolar y Bitewing o
aleta mordida que es la de preferencia en operatoria por su S y E para detectar
caries proximales y se usa también para los controles de la recuperación de las
lesiones durante las terapias de remineralización (los controles radiográficos
se realizan según riesgo cariogenico del paciente en 3, 6, 12 meses). (Para ser
usadas como control de terapias de remineralización las Bitewing DEBEN ser ESTANDARIZADAS).
Crítica de las Radiografías para realizar un
correcto diagnóstico:
- Correcta relación entre la cuña
adamantina y el reborde óseo marginal.
- Separación de los arcos adamantinos
- Separación de las cúspides
- Separación de los cuernos pulpares
- Visualizar las estructuras
anatómicas adyacentes
- Separación entre las caras
proximales de las piezas en la técnica bitewing (aun cuando anatómicamente en
boca no exista) para poder ver bien los rodetes adamantinos.
Datos sobre la técnica bitewing:
- Presenta una baja sensibilidad y
una alta especificidad
- Detecta caries entre un 40 a 65%
Especificaciones de las Lesiones de Caries en
las Radiografías:
- R1 esmalte Externo.
- R2 esmalte Medio.
- R3 esmalte Interno.
- Caries Dentinaria
Superficial
- Caries Dentinaria de Mediana Profundidad
- Caries Dentinaria Profunda
- Caries Inmediata a la Cámara
- Caries Sobreproyectada en Cámara
- Caries Penetrante
4.
MÉTODO DE
TRANSILUMINACIÓN.(FOTI)
Este método está basado en la transmisión de la luz a través del diente,
ésta es afectada por los índices de refracción y por el grado de turbidez
dentro del médio.
Durante muchos años los odontólogos hemos utilizado este método mediante
la ayuda del espejo bucal. A través del tiempo se
han desarrollado equipos para la transiluminación dentaria y en la actualidad
disponemos de algunos de ellos, que permiten utilizar este método diagnóstico
de caries con mayor precisión.
La transiluminación por fibra óptica es
un método práctico para el diagnóstico de caries, la luz visible es enviada por
una fibra óptica al
diente la luz se propaga desde la fibra a través del tejido dentario hasta la
superficie opuesta. El resultado de las imágenes obtenidas
de la distribución de
la luz se utilizan para el diagnóstico.
El
diagnóstico hecho a través del examen visual puede ser subjetivo debido a variables intra
e interobservador (el esmalte cariado se observa oscuro y sano transmite la
luz), por tal motivo, se han desarrollado equipos que permiten capturar las
imágenes, como en el caso de la transiluminación por fibra óptica de imagen digitalizada,
donde la iluminación y
las imágenes son controlables y reproducibles. Este sistema es
comparable a la imagen radiográfica convencional. No obstante, la sensibilidad
diagnóstica de la transiluminación por fibra óptica para lesiones que han
progresado en la dentina es significativamente inferior que la de la radiografía.
5.
METODO DE CONDUCTIVIDAD ELECTRICA
Este método se basa en que el esmalte es um pobre conductor electrico,
siendo el numero y tamaño de los poros en el esmalte es muy pequeno, en el
orden de menos del 1% y 1 a 6 nm, respectivamente. Al producirse la desmineralizacio
del esmalte durante el proceso carioso, se origina un incremento del numero y
tamaño de los mismos con presencia de minerales (iones) libres, lo que
incrementa su conductividad.
El valor
de la resistência de a la conducccion electriva que tiene cada diente depende
de la porosidad local del punto medido, de la cantidad de liquido (saliva) en el
área porosa, de su temperatura y de la concentracion de iones. Por esta razon
el esmalte cariado tiene una alta conductividad elétrica comparado com el
esmalte sano. Los nuevos equipos de conductividad electrica traen incorporado en
la punta de prueba un suplemento de aire integral. Este flujo de aire es esencial
para remover la humedad superficial y prevenir la conduccion electrica de la superfície
dentaria hacia la encia marginal.
6.
TECNOLOGIA LASER.
Un diodo láser genera un rayo de luz
sintonizable con una longitud de onda definida, que incide sobre el diente. Tan
pronto como las sustancias alteradas del diente son excitadas por la luz
irradiada, adquieren un aspecto fluorescente al aplicárseles la luz de una
longitud de onda diferente.
Ahora se emite una señal acústica. El Diagnodent es un proceso con la máxima sensibilidad.
Ahora se emite una señal acústica. El Diagnodent es un proceso con la máxima sensibilidad.
Ahora con ayuda de Diagnodent puede
documentar detalladamente los diferentes estados de la caries, sin la necesidad
de exponer al paciente a una innecesaria radiación.
Dos puntas para los diferentes campos de aplicación: Punta cónica, para las zonas fisuradas e interdentales. Punta de ejecución plana, para zonas dentales planas. Bucal y lingual. Diagnóstico precoz de caries con láser Diagnodent.
Dos puntas para los diferentes campos de aplicación: Punta cónica, para las zonas fisuradas e interdentales. Punta de ejecución plana, para zonas dentales planas. Bucal y lingual. Diagnóstico precoz de caries con láser Diagnodent.
·
Gran seguridad de diagnóstico en fisuras.
·
Monitorización de la caries.
·
Las alteraciones más insignificantes se detectan en estado precoz.
·
El diagnóstico precoz permite intervenciones mínivo-invasivas.
·
No afecta a tejido dental sano.
·
Máxima precisión de trabajo. Mejores resultados.
