Recidiva de caries

La caries secundaria, también denominada caries recurrente o caries de recidiva, constituye una de las razones mas frecuentes de reemplazo de las restauraciones. El término de "caries recurrente" es más utilizado en Norteamérica, mientras que "caries secundaria" es empleado en países Europeos. En 2005, El Comité Internacional de Coordinación del Sistema de Evaluación y Detección de Caries (ICDAS), designó para la identificación de toda lesión de caries adyacente a una restauración y/o sellantes, las siglas CARS (caries adyacente a restauraciones y sellantes).

Otros términos de caries, como caries residual y caries primaria se diferencian de caries secundaria. La caries secundaria es una lesión que se desarrolla adyacente a una restauración, mientras que la caries primaria se origina y desarrolla sobre una superficie dentaria no restaurada con anterioridad. 

En el estudio "Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study" (1), en 2001, se señaló que la caries primaria y secundaria es la misma, y ambas se observan clínicamente y radiográficamente igual, la única diferencia entre estas, es que la secundaria ocurre adyacente a una restauración. Mientras que, la diferencia entre caries residual y caries secundaria, radica en que la primera, se trata de tejido cariado que no fue eliminado antes de la colocación de la restauración.

Clínicamente, es imposible distinguir entre caries secundaria y caries residual, inclusive entre caries secundaria activa y caries residual inactiva o detenida, es por ello que en los estudios epidemiológicos la presencia de toda lesión de caries adyacente a la restauración, es registrada sin diferenciación entre caries secundaria y caries residual.

La lesión de caries secundaria puede originarse en dos zonas: en el esmalte o cemento de la superficie dentaria conformando una lesión externa, y en el esmalte o dentina a lo largo de la interfase diente-material restaurador constituyendo una lesión de pared.

Imagen esquemática que representa la lesión externa y la lesión de pared de una caries secundaria. Tomado de Kidd, 1990.

La lesión externa presenta los mismos signos clínicos observados en la caries primaria, es decir, el primer signo evidente es la lesión típica de mancha blanca, cuyo color blanco opaco contrasta con el brillo del esmalte adyacente intacto, pero puede estar afectado por los componentes o productos de degradación o corrosión del material restaurador adyacente, lo que se traduce en alteración o cambio del color normal del esmalte. Con la progresión de la lesión, la capa superficial puede desintegrarse y originar la cavitación.

En cuanto a la lesión de pared no esta claro cómo se desarrolla, existen dos hipótesis al respecto, la primera se refiere a que se inicia en presencia de filtración o microfiltración de bacterias, fluidos o iones de hidrógeno en la interfase diente-material restaurador, y la segunda señala que la lesión de pared se desarrolla por la progresión de la lesión externa.

Con respecto a la microfiltración, existen opiniones encontradas, por un lado Mjôr y Toffenetti (2), en 2000, y Kidd y Fejerskov (3), en 2004, basados en estudios clínicos y microbiológicos, indicaron que la microfiltración no está relacionada con el desarrollo de caries secundaria. Mientras que Brännström y col (4), en 1984, Irie y Susuki (5), en 1999, Huang y col (6), en 2002, y Piwowarczyk y col (7), en 2005, coincidieron en señalar que la lesión de pared, puede originarse como consecuencia de la difusión de iones de hidrógeno a través de microespacios en la interfase diente-material restaurador. Kidd (8), en 1990, señaló en el caso de las restauraciones de amalgama, que la lesión de pared probablemente, representa la filtración inicial que ocurre antes del sellado de la interfase por productos de corrosión.

La lesión externa y la lesión de pared pueden originarse juntas o separadas. El desarrollo de la lesión de pared sin una lesión externa es poco frecuente. Datos in vitro sugieren que la caries secundaria se inicia en la superficie externa, y la presencia y progresión de la lesión de pared depende de la progresión de la lesión externa. Clínicamente, la lesión de pared no puede ser observada hasta que el avance de la lesión alcance un punto donde se pigmente el tejido pudiendo observarse una sombra grisácea u opaca a nivel sub-superficial.

La caries secundaria o recurrente se localiza con mayor frecuencia en los márgenes gingivales de restauraciones clase II, III, IV y V, y en áreas retentivas donde se acumula placa dental, como a nivel de la interfase diente-material restaurador, y sobrecontornos o subcontornos marginales.

 Lo contrario, ocurre en los márgenes oclusales de las restauraciones, donde es muy raro observar este tipo de lesiones, ya que son márgenes donde existe acceso al control de placa dental.

Existen tres factores que pueden predisponer al desarrollo de caries secundaria en el margen gingival de las restauraciones: técnica restauradora, propiedades del material restaurador y control de placa dental por parte del paciente.

Cuando se analiza la técnica del procedimiento restaurador, se considera al margen gingival vulnerable a la contaminación, por la filtración de fluido gingival y saliva, entre la matriz y el margen cavo-superficial, especialmente, si no se emplea goma dique para el control del campo operatorio, y si el margen gingival se localiza subgingival. Al insertar la primera capa de material restaurador en el cajón proximal, se oculta el piso gingival, imposibilitando el acceso visual, y aumentando las deficiencias en la adaptación del material restaurador a ese nivel, y estos defectos o vacíos contribuyen a la acumulación de placa dental y posterior desarrollo de caries secundaria.

En cuanto al tipo de material restaurador, existen materiales restauradores que ofrecen propiedades anticariogénicas, a través de la liberación de iones (fluoruro, calcio, etc) que tienen efecto bacteriostático o bactericida y/o favorecen la remineralización, y contribuyen a la prevención de caries secundaria.

Respecto a la detección de caries secundaria tanto el examen radiográfico, como el visual y táctil con el explorador, siguen siendo los elementos convencionales de diagnóstico mas usados, pero son muy limitados en la detección de caries secundaria en la etapa incipiente o inicial de la lesión. En cuanto al examen radiográfico, la radiografía de aleta de mordida, es de gran utilidad, sólo si se trata de caries secundaria avanzada.

El diagnóstico de la caries secundaria sigue siendo un problema por todo lo descrito anteriormente, lo que ha llevado a grandes variaciones entre los clínicos en cuanto a la detección de esta lesión y a la toma de decisiones en el tratamiento, que puede incluir el reemplazo de una restauración innecesariamente, sobretodo cuando el diagnóstico de caries secundaria es basado

exclusivamente en la presencia de una discrepancia marginal del tipo brecha y pigmentación marginal. 

El desarrollo de técnicas diagnósticas más efectivas podría permitir al clínico detectar y monitorear lesiones externas de caries secundaria en etapas incipientes, que permitiría el empleo de técnicas de observación, detención y remineralización de estas lesiones sin la necesidad de reemplazar las restauraciones. 

*Referencias:

(1) Thomas RZ, Ruben JL, ten Bosch JJ, Fidler V, Huysmans MCDNJM. Approximal secondary caries lesion progression, a 20-week in situ study. Caries Res 2007; 41:399-405.

(2) Mjör IA, Toffenetti F. Secondary caries: a literature review with case reports. Quintessence Int 2000; 31(3):165-179.

(3) KiddEAM, Fejerskov O. What constitutes dental caries? Histopathology of carious enamel and dentin related to the action of cariogenic biofilms. J Dent Res 2004; 83:C35-C38.

(4) Brännström M, Torstenson B, Nordenvall K-J. The Initial gap around large composite restorations in vitro: the effect of etching enamel walls. J Dent Res 1984; 63:681-684.

(5) Irie M, Susuki K. Marginal gap formation of light-activated base/liner materials: effect of setting shrinkage and bond strength. Dent Mater 1999; 15:403-407.

(6) Huang C, Tay FR, Cheung GSP, Kei LH, Wei SHY, Pashley DH. Hygroscopic expansion of a compomer and a composite on artificial gap reduction. J Dent 2002; 30:11-19.

(7) Piwowarcyk A, Lauer HC, Sorensen JA. Microleakage of various cementing agents for full cast crowns. Dent Mater 2005; 21:445-453.

(8) Kidd EAM. Caries diagnosis within restored teeth. Adv Dent Res 1990; 4:10-13.

*http://www.actaodontologica.com/ediciones/2009/2/art24.asp