Identificación de grupos de Riesgos y protocolos de control de Caries.

Se ha constatado que odontólogos evalúan el riesgo de la caries, basados en la experiencia pasada, obteniendo un alto valor predictivo. Pero cabe destacar que debido a que la caries dental es una patología de carácter multifactorial,  la evaluación del riesgo debe considerar todos los factores involucrados con la enfermedad. (1)

Los beneficios clínicos (1):

·         Determinar el grado de riesgo de desarrollar caries para determinar la intensidad del tratamiento (por ejemplo, en cuanto al modo y concentración de aplicación de flúor),  y la frecuencia de citas o controles.
·         Encontrar los agentes etiológicos principales responsables de la enfermedad y de su recidiva, lo que también irá a determinar el tipo de tratamiento.
·         Determinar si se requieren procedimientos diagnósticos adicionales (flujo salival, análisis de dieta).
·         Es una ayuda en la decisión del tipo de restauración a utilizar (material y cavidad).
·         Mejorar la confiabilidad del pronóstico al tratamiento propuesto.

Para categorizar  el nivel de riesgo de caries de nuestros pacientes, podemos clasificarlos en tres grupos distintos: alto riesgo, mediano riesgo y bajo riesgo de caries. En donde la experiencia de caries es uno de los factores más fuertes en cuanto a aparición de nuevas lesiones. Aun así, se ha demostrado que la predicción de riesgo en el corto plazo (como experiencia de caries en 1 a 2 años atrás) es más confiable que en el largo plazo, ya que puede haber cambios del estilo de vida del individuo, lo cual variaría la predicción. Para clasificar a un individuo en uno u otro grupo, se debe analizar todos los posibles factores involucrados en el desarrollo de la enfermedad. (1)

Clasificación (1) (2):

:·         Individuos con alto a moderado riesgo: paciente que al ser examinado se evidencia claramente que si no se realizan cambios sobre sus condiciones habrá progresión o formación de nuevas lesiones. En ambos se observan nuevas lesiones, lesiones activas y nuevas restauraciones desde la última sesión.(1 a 2 años)  (1)

        Tres o más lesiones de caries cavitadas durante los últimos tres años, presencia de factores de riesgo de caries, poca exposición a fluoruros, xerostomía. (2)

·         Individuos con moderado a  bajo riesgo: pacientes sin desarrollo o progresión de caries desde el último control. Hay un cambio en los hábitos, en la frecuencia y cantidad de ingesta de H.C. un cambio en los problemas salivales pero una historia de uso de patrones de fluoruros. (1)
        Una o dos lesiones de caries cavitadas durante los últimos 3 años, o libre de lesiones pero presenta al menos un factor de riesgo (2).

·         Individuos de bajo riesgo: aquellos que no desarrollaran lesiones, aunque no se le realicen cambios a sus condiciones. Donde las restauraciones fueron hechas hace más de 5 años y no se observa actividad en muchos años.
      No presenta lesiones de caries durante los últimos tres años y no presenta factores de riesgo.(2)

Protocolo de control de caries.

Se realizo un protocolo de recomendaciones  de manejo clínico de caries dental para individuos mayores de 6 años. Este fue realizado por el consenso de la coalición  western CAMBRA, que estuvo compuesto por varios representantes de la profesión dental. (3)

Se debe considerar que las recomendaciones se basan en la evaluación de riesgo del paciente hecho por el profesional, con el fin de lograr un manejo completo e individualizado del paciente. (3)
En muchas ocasiones la decisión de tratamiento, ya sea por medios químicos o quirúrgicos son influenciados por la localización de la lesión de caries, su profundidad y la actividad de la misma. Y si bien la remoción quirúrgica no interviene en el riesgo, es fundamental en la eliminación de nichos bacterianos y devuelve la función a la pieza. (3)
A continuación, donde se aprecia la clasificación ICDAS, el diagnostico histológico y su tratamiento propuesto, para los distintos grupos de riesgo.

Protocolo de control del medio bucal.

            La salud se puede controlar y mantener, a través de medidas de autocuidado; como hábitos alimentarios, eliminación de malos hábitos y la incorporación de hábitos de higiene bucal. Así para el control del medio bucal, aun no existe un protocolo o tratamiento único para eliminar las bacterias cariogénicas. Pero las investigaciones y la  industria han provisto de productos que rápidamente logran modificar el complejo biofilm humano a un biofilm compatible con salud.  Éstos productos siempre requiere repetición en intervalos indicados para cada paciente. El clínico y paciente, deben tener claro que la modificación del medio bucal puede tardar meses e incluso años.

Para realizar el control del medio bucal encontramos medios mecánicos y químicos.
·        Mecánicos : el cepillo (manual, eléctrico), seda dental , irrigadores y limpia lengua.
·        Químicos, estos se utilizaran según la necesidad de cada paciente (según riesgo, edad, etc) donde encontramos:

- Clorhexidina (0,12%)

-   Otros Antimicrobianos
-   Pastas dentífricas.
-   Colutorios fluorados (diario 0,05% y semanal de 0,2% NaF)
-   Barniz de Flúor (5% NaF)
-   Xilitol

 Barnices de Fluor (Fluor al 5%: DURAPHAT. (4)

Una revisión sistemática encontró que los barnices de flúor tienen un efecto preventivo en la aparición de caries. En un estudio clínico aleatorio controlado de dos años se encontró que la aplicación de barniz de flúor reducía considerablemente la incidencia de caries temprana de la infancia, siendo la aplicación de dos veces al año notablemente más eficaz que la aplicación de una vez al año en la incidencia de aparición de caries. Este producto también es conveniente para adultos ya que permite un control de la caries, siendo un agente que no requiere de un cumplimiento personal riguroso.

La Asociación Dental Americana recomienda el uso semestral en niños y adolescentes para prevenir la caries;  en pacientes de elevado riesgo, recomiendan la utilización de dos o más veces al semestre para prevenir la caries dental.

  Presentaciones:   -         Duraphat 22600 ppm

-               Durafluor 22.600ppm

-               Flúor Protector 1000ppm

 Fluor gel
           El APF (flúor fosfato acidulado) posee una concentración al 1,23% .Es el más usado en consultorios, quizás por que la profilaxis anterior a la aplicación no es necesaria y el 50-60% del flúor se absorbe en el primer minuto. El gel es aplicado en cubetas y dejando por 4 minutos cada cubeta, tiene una capacidad de 5 gr de gel en cada sección, aplicándose un promedio de 2gr aproximadamente.

 Para el uso de altas concentraciones de fluoruro se debe tener en cuenta:

1.-Aplicar  fluoruros tópicos sólo en niños con riesgo de caries.
2.-Aplicar no más de 2 gr. de gel por cubeta (30% de su capacidad), en los espacios inter dentarios, se utilizará un hilo dental embebido en gel.
3.-Usar el eyector de saliva durante su aplicación y mantener la cabeza del paciente inclinada.
4.-Limpiar los dientes para remover excesos de gel.
5.-Instruir al paciente para que expectore o salive unos minutos.
6.- En pacientes con restauraciones cerámicas es necesario usar geles con pH neutro.

                                       
Indicaciones

-Individuos que presentan un alto índice de copd.
-Donde no es posible aplicar otro vehículo de fluorización.
-Pacientes que necesitan disminuir su incidencia de caries dental y no hayan sido constantes en el uso de otros vehículos de fluorización.
- Pacientes sometidos a tratamiento de radioterapia de cabeza o cuello (flúor gel neutro).
- Pacientes con disminución de flujo salivar (flúor gel neutro).

 Contraindicaciones:

-Pacientes que presenten discapacidad motora o mental severa.
-Pacientes menores de 6 años de edad.
-Pacientes en tratamiento de ortodoncia fija.
-Pacientes que presenten coronas de porcelana (gel ácido).
-Pacientes con algún grado de xerostomía (gel ácido).

 Criterios de seguimiento

Asignar un nivel de riesgo a los pacientes hace una diferencia en la efectividad del tratamiento contra la caries dental. Este nivel de riesgo cariogénico va a determinar el seguimiento que se haga a cada paciente una vez terminado su tratamiento con el fin de que perdure su condición de salud alcanzada. (3)

Pacientes de bajo riesgo cariogénico:

• Control Radiográfico: Radiografías Bite-wing de control cada 24-36 meses.
• Control Clínico: cada 6-12 meses para re-evaluar riesgo cariogénico.

Pacientes con moderado riesgo cariogénico:

• Control Radiográfico: Radiografías Bite-wing cada 18-24 meses.
• Control Clínico: cada 4-6 meses para re-evaluar riesgo cariogénico y  aplicar flúor barniz.

Pacientes con alto riesgo cariogénico: Presenta 1 o más cavidades abiertas

• Control Radiográfico: Radiografías Bite-wing cada 6-18 meses o hasta que ninguna lesión cavitada sea evidente.
• Control Clínico: cada 3-4 meses para re-evaluar riesgo cariogénico y aplicar flúor barniz. Test de saliva (flujo salival y cultivo bacteriano) para controlar la eficacia del tratamiento y la cooperación del paciente.

Bibliografía:
(1)     Assessing patients caries risk.  Fontana M, Zero T. JADA 2006; 137: 1231-1239
(2)     Cariología Clinica: bases preventivas y restauradoras.   Moncada y Urzúa 2008, capítulo 6 (pág. 125 -139)
(3)     Clinical protocols for caries management by risk assessment.  Jenson L et al. CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007    Pags 714-723
(4)      Products – Old, new and emerging.  Spolsky V et al.  CDA Journal, vol 35 Nº 10, oct 2007.  Pags 724-737