Sistema internacional de detección y valoración de caries (ICDAS)

El objetivo de este sistema es el desarrollo de criterios consensuados en la detección de caries, reuniendo a expertos en cariologia , investigación clínica, operatoria dental, entre otras especialidades. La primera exposición  de este sistema (ICDAS I) se realizo en el 2002 (Arbor, Michigan). Actualmente se a publicado una nueva revisión (ICDAS II).El ICDAS utiliza un sistema de codificación para establecer el grado  de severidad de  las caries, a partir de la inspección visual minuciosa y pretende incluir la valoración de tanto de caries de fosas y fisuras, como de superficies lisas (proximales y libres).Los códigos son:

Código 0: Sano

Código 1: Primer cambio visual en esmalte (opacidad blanca o marron percibida solo después de la desecación con aire del diente, asi como, en su caso, restringido al interior de los límites de fosas y fisuras).

Código 2: Cambio visual distinguible en esmalte.

Código 3: Solución de continuidad o mínima cavitación localizada en el esmalte (sin signos visuales clínicos que involucren dentina).

Código 4: Observación de dentina oscurecida subyacente a lesión no cavitada o mínimamente cavitada en esmalte.

Código 5: Cavidad distinguible con dentina visiblemente expuesta.

Código 6: Cavidad distinguible y extensa con dentina visiblemente expuesta.

Parámetro	Actividad	Detención
Sitio retentivo de placa (SRP)	SRP	No SRP
Aspecto visual, color, brillo	Blaco, perdida de brillo	Café brillante
Sensación táctil	Rugosa/blanda	Superficie lisa/dura
Visual/tactil	Ruptura de la superficie	Superficie intacta

Métodos diagnósticos (según especificidad y sensibilidad):

Debido a la dificultad que existe para diagnosticar lesiones de caries en sus estadios más incipientes y a la discrepancia de diagnósticos entre distintos profesionales con respecto a una misma lesión, es que no existe un único método con la sensibilidad y especificidad adecuada para detectar todas las lesiones. Esto es porque los métodos diagnósticos deben estar correlacionados con las prevalencias de caries de las poblaciones. Ejemplo: hay poblaciones en donde la prevalencia de lesiones incipientes es mucho mayor que de lesiones cavitadas, por lo tanto los métodos de diagnóstico deben tener un mayor grado de sensibilidad.

Los métodos también deben de estar relacionados con los factores de riesgo del individuo y de la pieza.

·   Sensibilidad (S): Capacidad de un método diagnóstico de detectar correctamente la presencia de enfermedad.

·    Especificidad (E): Capacidad de un método diagnóstico de detectar correctamente la ausencia de la enfermedad.

Idealmente un método debería de tener una alta E y alta S pero lamentablemente son opuestos:

Mayor S y Menor E = Aumentan los Falsos Positivos

Mayor E y Menor S = Aumentan los Falsos Negativos

· Falsos Positivos: Hay más lesiones de las que realmente hay, por lo tanto se sobretrata

· Falsos negativos: Hay una menor detección de lesiones, por lo que se corre el riesgo de no tratar donde hay que hacerlo.

La E y la S siempre deben ser evaluadas en conjunto, un valor por separado de cualquiera de los parámetros no entrega ninguna información significativa acerca del método de diagnóstico en cuestión.

La sensibilidad y la especificidad de los métodos diagnósticos utilizados para la detección de caries pueden determinarse mediante estudios clínicos en los que se compara el resultado obtenido (positivo o negativo) al aplicar una prueba diagnostica a un numero determinado de dientes, con el resultado histopatológico de esos mismos dientes (caries presente o ausente).

Métodos de Diagnóstico

1.    Visual (usar buen espejo con visión indirecta)

Los parámetros que vamos a utilizar para determinar si hay caries o no son:

-      Cambios de:        Opacidad

 Translucidez

 Coloración

                                    Humectación

-      Pérdida de tejido dentario, cavitación.

Para el método visual es muy importante que la pieza esté:

-      Limpia

-      Seca

-      Bien Iluminada.

Luego de la observación y detección hacemos el diagnóstico en donde tenemos:

• Caries de superficies lisas (especificar cara del diente) en Esmalte; Incipiente (E1)

-      Desmineralización

-      Blanco tiza / ligeramente café

-      Sin cavitación (incipiente)

-      Radiográficamente Negativo (-)

-      Coloración mate después de secar con aire

-      Localización en áreas de acumulo de placa.

• Caries de superficies lisas más profundas (E2)

-      Cavitación

-      Coloración amarillo café

• Caries de fosas y fisuras Incipiente (E1)

-      Se van a ubicar en las paredes de las fosas

-      Diagnóstico radiográfico sigue siendo negativo

La coloración amarilla, café o blanco mencionados se relacionan principalmente con la actividad de la lesión de caries:

-      Coloración Café / Amarillo, lesión pasiva

-      Coloración Blanca, lesión activa.

En relación con la humedad tenemos que una lesión activa presenta un tejido húmedo blando, mientras que una lesión inactiva presenta tejido duro (“seco”).

• Caries de superficies lisas en Dentina:

-      Lesiones D1 o superficiales, podemos o no encontrar cavitación de los tejidos. En el caso de que no esté presente una cavitación podemos observar un esmalte con una opacidad o decoloración.

-      Radiográficamente en D1 se encuentra el LAC afectado.

-      Lesiones D2 (en dentina media)

-      Lesiones D3 (dentina profunda)

• Caries Radicular:

-      Su actividad se mide con los mismos parámetros que las caries de superficies lisas y de puntos y fisuras à coloración, consistencia y humedad.

• Caries Secundaria:

-      Concepto antiguamente usado para diagnosticar a aquellas caries que aparecen bajo restauraciones. Actualmente se considera como una entidad principal, es decir, como un proceso de caries cualquiera.

-      Su diagnóstico es más visual porque cuando tenemos restauraciones muy extensas metálicas, el diagnóstico radiográfico se puede ver alterado y se hace más difícil porque se pueden sobreponer.

-      Hay que tener cuidado y evaluar bien cuando en el margen de las restauraciones encontramos cambios de coloración los cuales no siempre son caries pudiendo ser simplemente una pigmentación.

El Diagnóstico Diferencial de Caries se debe hacer con:

- Desmineralizaciones no por procesos de caries (alto consumo de bebidas gaseosas, cítricos, reflujo, etc). Éste se hace a través de la anamnesis (preguntarle al paciente sobre su consumo diario de bebidas, si le gusta comer alimentos cítricos, etc.) y a través de la ubicación de la desmineralización ya que si es por caries, ésta se suele ubicar en las zonas de acumulo de placa y depósitos duros. Los factores causales de estas desmineralizaciones se pueden clasificar en:

Extrínsecos: alto consumo de alimentos y bebidas ácidas

Intrínsecos: desórdenes alimenticios como la bulimia o patologías gástricas como el reflujo gastroesofágico. (afecta principalmente caras palatinas)

- Tinciones de los tejidos duros. Dentro de los  factores causales tenemos:

Intrínsecos: coloraciones por fármacos como la tetraciclina, necrosis o hemorragias pulpares

Extrínsecos: dieta y materiales de restauración.

- Anomalías del Desarrollo como las hipoplasias las cuales pueden ser locales (focales) o generalizadas.

- Fluorosis.

La inspección visual durante la exploración intraoral puede complementarse con la toma de fotografías o diapositivas de los dientes en los que se dude sobre el diagnóstico. Weerheijm y cols encontraron una mejora notable de los aciertos diagnósticos en las caries oclusales utilizando fotografías, lo que atribuyen a la reflexión y penetración del haz de luz del flash fotográfico que permitiría apreciar mejor las descolaraciones, translucideces y descalcificaciones del esmalte. 

Por otra parte, el uso de criterios diagnósticos visuales más precisos debería llevar a una detección más certera de las caries «ocultas», lo que elevará la sensibilidad del diagnóstico mediante la inspección visual^.

2.    Tactil.

Es otro de los métodos utilizados para el diagnostico de la caries, pero hoy en día está siendo muy cuestionado.  La penetración y retención de la sonda exploradora en el tejido dentario reblandecido por la desmineralización cariosa, o el raspado del esmalte por el explorador, eran signos considerados por la Asociación Dental Americana como diagnóstico de caries de fosas y fisuras hace 20 años.

La exploración de las fosas y fisuras oclusales presionando con la punta de la sonda puede dañar la integridad de un esmalte sano y convertir en irreversibles lesiones que eran susceptibles de remineralización. La exploración con sonda puede transmitir bacterias desde unas superficies oclusales cariadas a otras sanas, aumentando la susceptibilidad a la caries. De hecho la exploración con sonda afilada debe incluirse entre las técnicas diagnósticas invasivas. Jamás debería explorarse una lesión de tipo mancha blanca con una sonda afilada para valorar si dicha sonda se pega al tejido, ya que es probable que rompa la superficie relativamente intacta de la lesión del esmalte y produzca una cavidad. Por el contrario, el uso de sondas exploradoras romas utilizadas con suavidad para eliminar los restos de placa y materia alba acumulados en el fondo de las fisuras es, sin duda, una ayuda para la exploración de la caries oclusal. 

Los estudios realizados comparando el diagnóstico de las caries oclusales mediante la inspección visual, con o sin ayuda del sondaje, concluyen que la utilización de una sonda exploradora con leve presión, podría ayudar, en algunos casos, a la detección de caries oclusales, pero no parece aumentar la exactitud del diagnóstico realizado mediante la simple inspección visual.

Podemos concluir que la exploración clínica de las superficies oclusales mediante inspección visual, se acompañe o no de la utilización de sonda, consigue una alta especificidad, con pocos falsos positivos y, por tanto, poco sobretratamiento, pero aporta una sensibilidad demasiado baja que deja pasar sin diagnosticar un número significativo de caries de la superficie oclusal. Por lo tanto, debe acompañarse de algún otro método diagnóstico que aumente la sensibilidad global.

3.    Radiográfico.

Es el examen complementario de rigor en odontología. Se utiliza en operatoria principalmente para el diagnóstico de caries interproximales y detección de caries ocultas. En caries de esmalte no cavitadas, en caries radicular y caries secundarias no tiene gran utilidad, ya que no posee una adecuada E y S.

Para poder detectar una lesión de caries en la radiografía se debe tener una pérdida de mineral mayor a un 40% lo que nos da un problema de sensibilidad lo que nos da una gran subestimación de lo que realmente existe.

Técnicas más utilizadas: Periapical o retroalveolar y Bitewing o aleta mordida que es la de preferencia en operatoria por su S y E para detectar caries proximales y se usa también para los controles de la recuperación de las lesiones durante las terapias de remineralización (los controles radiográficos se realizan según riesgo cariogenico del paciente en 3, 6, 12 meses). (Para ser usadas  como control de terapias de remineralización las Bitewing DEBEN ser ESTANDARIZADAS).

 Crítica de las Radiografías para realizar un correcto diagnóstico:

-      Correcta relación entre la cuña adamantina y el reborde óseo marginal.

-      Separación de los arcos adamantinos

-      Separación de las cúspides

-      Separación de los cuernos pulpares

-      Visualizar las estructuras anatómicas adyacentes

-      Separación entre las caras proximales de las piezas en la técnica bitewing (aun cuando anatómicamente en boca no exista) para poder ver bien los rodetes adamantinos.

Datos sobre la técnica bitewing:

-      Presenta una baja sensibilidad y una alta especificidad

-      Detecta caries entre un 40 a 65%

  

Especificaciones de las Lesiones de Caries en las Radiografías:

- R1 esmalte Externo.

- R2 esmalte Medio.

- R3 esmalte Interno.

- Caries Dentinaria Superficial

- Caries Dentinaria de Mediana Profundidad

- Caries Dentinaria Profunda

- Caries Inmediata a la Cámara

- Caries Sobreproyectada en Cámara

- Caries Penetrante

4.    MÉTODO DE TRANSILUMINACIÓN.(FOTI)

Este método está basado en la transmisión de la luz a través del diente, ésta es afectada por los índices de refracción y por el grado de turbidez dentro del médio.

Durante muchos años los odontólogos hemos utilizado este método mediante la ayuda del espejo bucal. A través del tiempo se han desarrollado equipos para la transiluminación dentaria y en la actualidad disponemos de algunos de ellos, que permiten utilizar este método diagnóstico de caries con mayor precisión.

La transiluminación por fibra óptica es un método práctico para el diagnóstico de caries, la luz visible es enviada por una fibra óptica al diente la luz se propaga desde la fibra a través del tejido dentario hasta la superficie opuesta. El resultado de las imágenes obtenidas de la distribución de la luz se utilizan para el diagnóstico.

El diagnóstico hecho a través del examen visual puede ser subjetivo debido a variables intra e interobservador (el esmalte cariado se observa oscuro y sano transmite la luz), por tal motivo, se han desarrollado equipos que permiten capturar las imágenes, como en el caso de la transiluminación por fibra óptica de imagen digitalizada, donde la iluminación y las imágenes son controlables y reproducibles. Este sistema es comparable a la imagen radiográfica convencional. No obstante, la sensibilidad diagnóstica de la transiluminación por fibra óptica para lesiones que han progresado en la dentina es significativamente inferior que la de la radiografía.

5.    METODO DE CONDUCTIVIDAD ELECTRICA

Este método se basa en que el esmalte es um pobre conductor electrico, siendo el numero y tamaño de los poros en el esmalte es muy pequeno, en el orden de menos del 1% y 1 a 6 nm, respectivamente. Al producirse la desmineralizacio del esmalte durante el proceso carioso, se origina un incremento del numero y tamaño de los mismos con presencia de minerales (iones) libres, lo que incrementa su conductividad.

El valor de la resistência de a la conducccion electriva que tiene cada diente depende de la porosidad local del punto medido, de la cantidad de liquido (saliva) en el área porosa, de su temperatura y de la concentracion de iones. Por esta razon el esmalte cariado tiene una alta conductividad elétrica comparado com el esmalte sano. Los nuevos equipos de conductividad electrica traen incorporado en la punta de prueba un suplemento de aire integral. Este flujo de aire es esencial para remover la humedad superficial y prevenir la conduccion electrica de la superfície dentaria hacia la encia marginal.

6.    TECNOLOGIA LASER.

Un diodo láser genera un rayo de luz sintonizable con una longitud de onda definida, que incide sobre el diente. Tan pronto como las sustancias alteradas del diente son excitadas por la luz irradiada, adquieren un aspecto fluorescente al aplicárseles la luz de una longitud de onda diferente.
Ahora se emite una señal acústica. El Diagnodent es un proceso con la máxima sensibilidad. 

Ahora con ayuda de Diagnodent puede documentar detalladamente los diferentes estados de la caries, sin la necesidad de exponer al paciente a una innecesaria radiación.
Dos puntas para los diferentes campos de aplicación: Punta cónica, para las zonas fisuradas e interdentales. Punta de ejecución plana, para zonas dentales planas. Bucal y lingual. Diagnóstico precoz de caries con láser Diagnodent.

·         Gran seguridad de diagnóstico en fisuras.

·         Monitorización de la caries.

·         Las alteraciones más insignificantes se detectan en estado precoz.

·         El diagnóstico precoz permite intervenciones mínivo-invasivas.

·         No afecta a tejido dental sano.

·         Máxima precisión de trabajo. Mejores resultados.